Al omitir el proceso de bloqueo, un solo error provocó una tragedia irreparable.
A las 3:50 am del 26 de noviembre de 2025, una línea de producción de estampado automatizado de 1300 toneladas en la empresa experimentó una falla de bloqueo. El trabajador de mantenimiento Jiang ingresó al equipo para limpiar y depurar los moldes. De acuerdo con las regulaciones nacionales de producción de seguridad y el sistema de seguridad interno de la empresa, el mantenimiento del equipo debe seguir completamente el proceso de bloqueo y etiquetado LOTO: cortar el suministro de energía principal, desconectar la fuente de energía, colgar etiquetas de advertencia, el personal operativo instala solo bloqueos de seguridad personales, libera la presión residual del equipo y luego realiza el trabajo de mantenimiento.
Sin embargo, los-miembros del equipo en el sitio generalmente tenían una mentalidad afortunada: solo presionaron el botón de parada de emergencia en-el sitio, sin desconectar la fuente de alimentación principal, bloquear, colgar un letrero de advertencia de mantenimiento y no usar ningún candado de seguridad LOTO, ganchos de bloqueo de extensión ni herramientas de estación de bloqueo de administración. El mantenimiento duró una hora; a las 4:45 am, el supervisor de la línea de producción, Zhou, restableció el interruptor principal de parada de emergencia e informó verbalmente al operador que no pusiera en marcha el equipo temporalmente; Debido al fuerte ruido de la maquinaria del taller y la obstrucción de la comunicación en el sitio, el operador consideró erróneamente que el mantenimiento se había completado y cerró directamente la puerta de seguridad del equipo e inició la línea de producción de estampado.
En ese momento, Jiang todavía estaba en el área de operación del molde de la máquina herramienta. El equipo cerró instantáneamente el molde, generando una enorme fuerza de compresión. El personal de mantenimiento no tuvo tiempo de evacuar y sufrió una fuerte compresión mecánica en el lugar. Después de 120 rescates en el sitio, se confirmó que murieron a pesar de los esfuerzos.
Análisis en-profundidad: Se combinaron cuatro lagunas importantes en la gestión de LOTO y la línea de defensa de seguridad se perdió por completo.
El equipo de investigación llevó a cabo-investigaciones en el sitio, monitoreó secuencias de video e interrogó al personal, resolviendo múltiples niveles de violaciones en el accidente, todo lo cual apunta a la falla sistemática del sistema de bloqueo y etiquetado LOTO de la empresa:
Faltaba la conciencia de seguridad de los empleados y habitualmente omitían los pasos centrales de LOTO.
El equipo había adquirido durante mucho tiempo el hábito de infringir "solo presionar el botón de parada de emergencia, sin etiqueta LOTO". El personal de mantenimiento generalmente creía que limpiar la falla temporalmente no requería el engorroso proceso de bloqueo y no sabía que el interruptor de parada de emergencia solo cortaba temporalmente el suministro de energía, el circuito principal aún estaba energizado y existía el riesgo de un arranque accidental; el taller no instaló una estación de bloqueo de administración estandarizada (estación de administración de bloqueo centralizada), casilleros de seguridad, ganchos de bloqueo de extensión para varias personas y etiquetas de advertencia se amontonaron aleatoriamente, lo que dificulta el acceso de los empleados, lo que fomenta aún más la violación de la operación.
El sistema de gestión LOTO de la empresa se implementó en papel.
La empresa había escrito procedimientos de operación de aislamiento de energía, pero no dividió los puntos de bloqueo exclusivos para cada equipo, no proporcionó suficientes herramientas LOTO compatibles, como ganchos de bloqueo de extensión, bloqueos de disyuntores y bloqueos de válvulas para máquinas de estampado; no había una estación de trabajo de almacenamiento de cerraduras fija, la cantidad de cerraduras de seguridad era insuficiente y no había un gancho de cerradura de extensión entrelazado cuando varias personas realizaban el mantenimiento, lo que no permitía lograr que una-persona-una-cerrara las juntas.
La capacitación en seguridad y la supervisión{0}}in situ estuvieron completamente ausentes.
La capacitación especial de LOTO para empleados nuevos y antiguos fue solo una formalidad, sin una práctica real de detener - aislar - bloquear - verificar el circuito eléctrico. Durante el mantenimiento del turno de noche, no se contrató-un supervisor de seguridad a tiempo completo, no había un mecanismo unificado de confirmación de mantenimiento entre los equipos y solo se utilizó la transmisión verbal de la información operativa, lo que era propenso a desviaciones de información.
Las inspecciones de seguridad diarias no comprobaron los riesgos de infracción de LOTO.
La inspección de seguridad del taller se centró únicamente en la capacidad de los equipos y nunca verificó la implementación del bloqueo en las operaciones de mantenimiento. En el caso de infracciones graves, como-mantenimiento no seguro a largo plazo y eludir la protección de seguridad, no se detuvieron ni evaluaron y, con el tiempo, se formó un importante punto ciego de seguridad.
