Estudio de caso 1:
Los empleados estaban reparando una tubería de 8-pies de diámetro que transportaba aceite caliente. Habían bloqueado y etiquetado correctamente las estaciones de bombeo, las válvulas de las tuberías y la sala de control antes de comenzar las reparaciones. Cuando el trabajo fue terminado e inspeccionado todobloqueo y etiquetadose retiraron las salvaguardias y todos los elementos volvieron a su estado operativo. En este punto, el personal de la sala de control fue alertado de que el trabajo estaba terminado y se les solicitó que pusieran en marcha el sistema 5 horas antes de lo programado.
Dos supervisores que no estaban al tanto de la puesta en marcha anticipada decidieron inspeccionar las reparaciones ellos mismos. Se les pidió que caminaran dentro de la tubería con luces para poder realizar la inspección. No realizaron ningunabloqueo y etiquetadoprocedimientos para el proceso de inspección. También se olvidaron de notificar al personal de la sala de control de su decisión de última hora de inspeccionar. Cuando los operadores de la sala de control iniciaron el sistema según las instrucciones, el aceite comenzó a fluir a través de la tubería y mató a los dos supervisores.
